美国公民如何为未经授权的移民筹集170亿美元的医疗保健费用

 
TLDR：总的来说，美国人每年为未经批准的移民提供医疗补贴，金额高达170亿美元。联邦纳税人在2019年向未获批准的移民提供了100亿美元的补贴护理。每名未获批准的移民总金额为1,615美元，对每位美国居民造成了51美元的负担。
当前的联邦政策是禁止通过Medicaid或Obamacare向未经授权的移民提供联邦医疗保健税收。两年前，我进行了一次深入研究，表明尽管有这些法定禁令，但美国人在2016年仍向未经授权的移民提供了至少185亿美元的补贴医疗服务。今天，我想探讨一下在特朗普政府领导下，这一现实是否已经发生了明显变化。
不过，粗略估计表明，美国有410万未经保险的未经保险的移民，可能会获得约41亿美元由联邦税款支付的医疗服务，24亿美元由州和地方纳税人资助的医疗服务，另外2.6亿美元通过“成本转移”获得资金例如，被保险患者支付的费用更高，以弥补医院的未补偿医疗损失，以及约13亿美元的医生慈善医疗。除了这些金额之外，由于非营利性医院免税，至少有9亿美元的隐性联邦补贴可能会受益于未获批准的移民，而从雇主免税中又可节省55亿美元的税收支出。
总体而言，美国人每年为未获批准的移民提供医疗补贴170亿美元。其中，联邦纳税人在2019年为未获批准的移民提供了100亿美元的补贴护理。
在这篇文章中，我将更详细地介绍当前的政策，未经授权的移民医疗保健的现有资金来源。在上一篇文章中，我提供了四个独立的理由来说明对此类照料的联邦税收资助是一个坏主意(也就是说，读者只需接受一个，而不是全部，以便得出我们应该免除此类资助的结论)。
关于联邦政府为未经批准的移民提供医疗保健的现行政策
联邦政策的意图是防止联邦税金用于极端情况下未经授权的移民的医疗保健。尽管有关医疗补助和奥巴马医保的法规中明确禁止，但也有联邦政府的配套计划，允许联邦资金间接用于未经授权的移民的医疗保健。尽管特朗普政府采取了各种措施来减少未经授权的移民数量，但有关使用联邦资金为此类人提供医疗服务的政策并未发生明显变化。因此，跟我两年前的帖子相比，以下内容基本上没有变化。
明确禁止在哪里使用联邦元为未经许可的移民提供医疗保健
医疗补助。根据Medicaid和CHIP(儿童健康保险计划)，除有限的紧急服务费用外，不得使用联邦资金来覆盖未经授权的移民。特别是，“可以为有资格获得医疗补助但具有移民身份的个人支付紧急医疗补助。这些款项包括合法居留的，仍然没有医疗补助资格的移民以及无证移民的紧急医疗费用。”
而且，各州可以并且确实使用仅限州的Medicaid计划来覆盖此类人员。例如，加利福尼亚州的《全民健康法案》为未经授权的移民儿童提供了通过州Medicaid计划Medi-Cal进行承保的机会。自2015年通过以来，加利福尼亚州成为最大的州，仅使用州政府的资金即可覆盖所有儿童，无论其移民身份如何;为此，它加入了纽约，伊利诺伊州，马萨诸塞州，华盛顿和哥伦比亚特区。
ACA。根据ACA，移民必须合法出席以购买合格健康计划中的保险，或有资格获得预缴保费税收抵免或减少费用分担。根据州长杰里·布朗(Jerry Brown)在2016年6月签署的立法，加利福尼亚将成为第一个允许未经授权的移民通过其保险交易所购买健康计划的州，而不必担心他们的信息将与其他政府机构共享。该法律指示加利福尼亚州的交易所(涵盖加利福尼亚州)申请“州创新豁免”，以允许有资格获得交易所资格的人(如果没有其移民身份)购买加利福尼亚州合格的健康计划(QHP)，其提供的福利与其他符合ACA的QHP。这项政策需要豁免，因为它涉及对ACA原始条款的更改，该条款禁止未经授权的移民参加州交易。但是，此豁免请求已于2017年1月18日撤回。
间接允许使用联邦元为未经授权的移民提供医疗保健资金
医疗补助和奥巴马医改中所包含的限制的“明确意图”被一些最终目标削弱了，这些终极目标允许使用联邦资金间接资助未经授权的移民的医疗保健。
医疗补助DSH付款。首先，医疗补助资金的一种来源可间接使未经授权的移民受益：DSH付款[2]。凯撒家庭基金会(Kaiser Family Foundation)报告称，“ DSH或“不成比例的份额”医院是为大量Medicaid和低收入无保险患者提供服务的医院…在机构一级，Medicaid DSH的付款限于服务费用的100%没有获得医疗补助(医疗补助不足)补偿的医疗补助和未投保的患者。” DSH计划仅针对医院因未投保的患者而造成的总无偿护理损失提供一般补贴。医院无须从损失总额中退还未经批准的移民的无偿护理费用;因此，联邦医疗补助基金最终间接补贴了他们的医疗费用，即使通过直接将其作为医疗补助金接受者来支付医疗费用显然是非法的。
Medicare DSH付款。以类似的方式，尽管计算公式要复杂得多，但Medicare还向医院支付DSH付款，这可以有效地作为一般补贴，以抵消未补偿的医疗保健总损失，而不会区分未经授权的移民产生的未补偿费用和美国公民产生的未补偿费用。或合法移民。
社区卫生中心。具有联邦资格的健康中心提供基本的医疗保健，牙科，心理健康和药房服务。他们对待所有来访者而无需担心移民身份或支付护理费用的能力。
免税。非营利性医院(和其他医疗机构)每年从联邦免税中获得数百亿美元的收益，其中包括免税，公共慈善捐款和免税债券融资的价值。未经授权的移民将从联邦慷慨中受益。
雇主免税。雇主免税向拥有雇主赞助的健康保险的所有人提供间接的联邦税收补贴。承认非公民移民比本地人拥有这种保险的可能性要小，但是在调整了最重要的人口/社会经济特征之后，差异不到10个百分点。
在我所坐的地方(倾向于自由主义者的保守派医疗改革者)，当前的政策很有道理。它允许各州或地区选择使用本地税收资源为未经授权的移民提供医疗服务。在这个有3.3亿人对这个问题有深刻分歧的国家中，采用联邦制的方法似乎比尝试采取一种千篇一律的政策更可取，该政策迫使数千万联邦纳税人对违法者进行补贴。
此外，我的观点是，如果联邦政策的目的是防止将纳税人的资源用于资助未经授权的移民的医疗保健，则联邦官员有义务保持警惕，这不会无意间发生，并且如果透明，它也有义务保持透明做。这就是我20个月前就此问题撰写较早文章的目的。
目前用于非法移民保健的资金
无保险的未经授权的移民。根据皮尤研究中心(Pew Research Center)的数据，2017年美国有1050万未经批准的移民。这是最新的数据，小于我用来制定2016年未经批准的移民医疗保健支出估算的1,130万数字。
目前，在非老年人无保险(410万)中，有14.9%是未经授权的移民，根据联邦法律，他们既没有医疗补助，也没有ACA保险。为了讨论的目的，我将主要集中于为没有保险的未授权移民筹集医疗费用，因为我们知道，美国约70%的未保险移民没有得到补偿，这意味着社会最终会以一种或另一种方式来支付费用。 。
2013年(最新可获得的此类数据)，美国的未保险人产生了849亿美元的未补偿医疗费用[表2]，或当年未保险的每人1,257美元[表1]。这个的：
39%的费用由各种联邦计划支付(例如，向医院支付的股份不成比例);
州和地方政府的23%(例如，在州和地方医院的纳税人支持下);
12%的医疗保险形式包括在内;
25%的费用由医院支付(可以说是“成本转移”，即，对私人保险患者收取更高的费用，可以有效地交叉补贴那些没有支付全部运费的患者的医疗费用等)。其中未知的部分源于EMTALA(《紧急治疗和积极劳动法》)，这是一项联邦法律，要求医院应对急诊患者进行治疗，而不论其支付能力如何。 EMTALA是“依法征税”的一个例子，只要使用税收美元支付医院自愿治疗的费用，就可能达到相同的结果。
在2013年至2018年期间，平均每日无保率下降了35%(根据《美国国民健康访问调查》从14.4%降至9.4%)。有人可能会认为，无偿护理水平将成正比例下降。但是，根据美国医院协会的数据，即使同期平均每日无保险率下降了37%，2013年至2017年间医院无偿医疗仅下降了18%。用经济学家的简而言之，未补偿医疗保健支出相对于未保险风险的弹性为.5：未保险风险每变化10%，未补偿医疗保健支出仅减少5%。
使用此弹性估计值对2013年至2018年未保险风险的观察变化，我估计2013年至2019年之间的无偿护理支出减少了16.9%。假设这四个部分中的每个减少以及未授权移民的减少均相同收到按比例分配的此类支持(即14.9%)，他们占2019年105亿美元的无偿护理费用，资金来源如下：
41亿美元-联邦纳税人
24亿美元-州和地方纳税人
26亿美元-医院慈善护理/坏帐的成本可以转移到私人患者身上
13亿美元—慈善医疗
我认识到这些粗略的数字是粗略的，但是鉴于最近(2017年)美国国家科学院的报告《移民的经济和财政后果》仅提供了对成本影响的高度汇总的估计，因此它们是我能做出的最佳估计，但没有细分其中多少费用可归因于医疗保健等
联邦纳税人。这可能会使一些读者感到困惑，因为根据联邦政策，联邦政府将为未经授权的移民提供任何照顾。可以肯定的是，这可以通过欺诈发生，但是如前所述，大多数欺诈行为是通过各种资助机构而非个人的联邦计划间接发生的。其中包括医院(Medicaid / Medicare DSH付款)和社区卫生中心/免费诊所。
医院慈善护理/坏账。具有“ 501(c)(3)”身份的医院必须根据《经济适用医疗法案》第501(r)条制定书面财务援助政策。因此，与过去相比，真正的慈善护理与坏账之间的区别更加清晰，因为过去医院采取了截然不同的方法来治疗无法预期患者支付(慈善护理)与无法支付的情况(呆帐)。
让我承认，只有很少的证据表明医院参与了所谓的“动态成本转移”。就是说，如果医院的无偿护理负担增加了100万美元，那么医院通过向私人保险患者收取的费用增加来弥补差额，就可以预期仅部分而非全部可以收回。
也就是说，医院可以并且确实行使市场支配力，这意味着它们能够向私人患者收取比Medicare或Medicaid患者更高的费用。这种做法可从私人患者那里获得利润，然后医院将其以各种方式使用，包括提供慈善护理。
关键是，如果联邦政府取消了它现在为无偿照料支付的任何款项(包括未经授权的移民产生的款项)，则假设医院将不会通过增加费用来收回部分增加的无偿照护费用来做出回应，而是对医疗费用进行调整。一种形式，要么减少其他事情的支出，要么采取措施阻止未经授权的移民出现在他们家门口。
相反，如果联邦，州或地方政府要使医院对未授权移民的无偿护理损失完全完整，则不一定会以较低的费用形式使医院患者受益。由于这些原因，这些医院的无偿护理损失并不是一个完全可以通过更好的公共政策解决的问题。然而，从关注高昂医疗费用的患者的角度来看，它们显然是公共政策问题。
内科医生慈善护理。 13亿美元的医生慈善护理费用，相当于该国893,000名在职医生中的每位平均1,414美元。根据Medscape的2017年《医师补偿报告》，平均医生每年可赚294,000美元。即使慷慨地假设每周工作60个小时，也就是大约每小时100美元，这意味着平均每个医生每年会花14.1个小时来为未经授权的移民提供慈善护理(如果我们假设每小时的费用较高的话)。
请注意，由于提供慈善服务，医生不会获得任何税收优惠;也就是说，他们不能从个人或营业税中注销慈善护理的费用。因此，尽管医师慈善护理是无偿护理领域的重要组成部分，但在我看来，这些自愿的时间捐赠是美国医学上一项长期的传统，并没有引起公共政策的关注。
其他联邦补贴使未经许可的移民受益
尽管大概不是故意使未获批准的移民受益的，但现行税收政策可能会给美国纳税人提供额外的64亿美元额外福利。非营利性医院(和任何其他非营利性医疗机构)的免税待遇使未经授权的移民受益，无论其保险身份如何。雇主免税给那些正好获得雇主提供的健康津贴的未经批准的移民。
免税。 2019年，美国非营利性医院的非营利性税收减免价值约为287亿美元，其中包括废除税款，公共慈善捐款和免税债券融资的价值。假设有1,050万未经许可的移民按比例分配了这项福利，那么他们将获得大约9亿美元的联邦政府医疗补贴。对于其他非营利性医疗机构，我找不到类似的数字。
雇主免税。对未经批准的移民估算这些税收优惠的规模非常必要。我找不到有关此类移民的工资分配的可靠信息，尤其是在那些获得雇主提供的医疗福利的移民中。根据凯撒家庭基金会的说法，“非合法合法居留和未经许可的移民与至少有一名全职工人的家庭生活的可能性一样，但与低收入者相比，他们比低收入者更有可能经常从事低薪工作。”更具体地说，将近一半(48%)的未经许可的移民生活在低于联邦贫困线200%的低收入家庭中。
就是说，如前所述，我们知道1,050万未经批准的移民中，只有410万人没有保险，剩下640万人获得某种保险。尚无很好的数据说明其中有多少人获得了非团体医疗保险，但是凯撒家庭基金会的拉里·莱维特(Larry Levitt)通过Twitter说：“有些人购买了非团体医疗保险，但我同意这主要是雇主的医疗保险。”假设91百分比具有雇主提供的覆盖范围(在2018年具有私人覆盖范围的所有非老年人中，这一比例相同[1])，这相当于580万具有此类覆盖范围的未经许可的移民。
即使我们保守地假设此类工人从拥有许多低薪工人的雇主那里获得的保险费用较低，但2019年的单笔保费将为6,189美元(相比之下，所有计划/行业为7.188美元[图6.16])。如果我们进一步保守地假设所有未经许可的工人不缴纳所得税，仅对工资税负责，则税收补贴为15.3%(每名工人947美元)，或对所有覆盖此类覆盖范围的未经许可的移民55亿美元。
结论
当我们将所有数字加在一起时，包括105亿美元的无保险者和65亿美元的税收补贴，我们在2019年为所有未经批准的移民提供了总计170亿美元的补贴医疗保健。人均：
·这将为每位未经授权的移民带来$ 1615的收益
·这给每个美国居民带来了51美元的负担。
最令我担忧的部分是联邦纳税人承担的100亿美元，相当于每名未经授权的移民951美元或每名美国居民30美元。诚然，有人可能会争辩说，由于涉案金额太小，所以这不是值得解决的问题。但是，正是这种想法使我们陷入了今天的惨淡现实，即山姆大叔面临的无资金准备的债务现在大约有200万亿美元并且还在增加。
因此，即使联邦预算中的美元投入很小，现在每年花费4.8万亿美元，我相信公民和联邦政策制定者应停止按下“轻松”按钮，并认真考虑反对联邦税收筹集健康的四个重要原则性论点照顾未经授权的移民：
联邦资金是不必要的
联邦拨款效率低下
联邦资金违宪
联邦资助是不道德的
我在上一篇文章中详细阐述了这些论点：为什么联邦纳税人不应该为未经许可的移民提供医疗服务。
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